für mich selbst für eine/n Freund/in oder Angehörige/n für eine/n Betreute/n Angaben zum/r Interessenten/in, der/die die Therapie antreten will Vorname (Pflichtfeld) Nachname (Pflichtfeld) Alter (Pflichtfeld) Gewünschter Therapiebeginn (Pflichtfeld) Indikation ---Abhängigkeit von AlkoholAbhängigkeit von illegalen DrogenAbhängigkeit von MedikamentenPolytoxikomaniePathologisches Spielen
Zur Information: Neben den eben genannten Hauptdiagnosen werden auch alle die Sucht begleitenden Erkrankungen, u.a. in Kooperation mit niedergelassenen Ärzten/innen und Kliniken behandelt, wie z.B. komorbide Störungen (behandlungsbedürftige zusätzliche psychiatrische Erkrankungen, u.a. Psychosen und Persönlichkeitsstörungen) oder chronische Hepatitis B und C, HIV etc.
Sollte zu meinem Wunschtermin kein Therapieplatz im Adaptionshaus Kieferngarten zu Verfügung stehen, könnte ich mir auch ein Therapiebeginn in der folgenden Verbundklinik vorstellen: JA NEIN
Wenn JA, dann wäre ein Therapiebeginn auch in dieser Klinik möglich
Bitte kontaktiern Sie mich unter
Name (Pflichtfeld)
Mailadresse (Pflichtfeld)
Telefonnummer
Nachricht
Bitte lasse dieses Feld leer. Bitte lasse dieses Feld leer.
Gerne können Sie Lebenslauf, Suchtverlauf oder andere relevanten Unterlagen mitsenden. Bitte nur Dateien bis 10 MB im PDF, JPG Format.